様式第７号（第４条関係）

　
	火災とまぎらわしい煙又は火炎
を発するおそれのある行為の	届出書	

年　　月　　日

　　　 東近江行政組合　消防署長　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　

(電話　　　-　　　　-　　　)

氏名　　　　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	自
至	
発生場所	　	
燃焼物品名及び数量	　	
目的	　	
その他
必要な事項	　	
受付欄	経過欄